• 大船駅笠間口徒歩8分
  • 予約優先
  • 保険診療
  • 大船郵便局前
予約優先
大船駅徒歩8分(イトーヨーカドー前)
0467-48-6678

月曜~土曜9:00~18:00 日曜10:00~16:00

発熱外来メールフォーム

信愛クリニックの発熱外来をご受診いただく患者様へ

この度はご予約ありがとうございます。
受診にあたり注意事項と事前問診票を送付させていただきます。
ご受診の前に必ずお読みください。
予約のお電話終了後30分以内にページ下部より必要情報を入力ください。
30分経過時点で返信がない場合は自動キャンセルとなりますことをご了承ください。

・保険証確認のため、保険証・医療証(お持ちの方のみ)の添付をお願いいたします。

【注意事項】
① 受診方法について
□ 来院方法 公共交通機関以外の自家用車、自転車、バイク、徒歩など非接触方法でお越しください。
□ アクセス 神奈川県鎌倉市大船2-26-10
入口は大船郵便局側の専用入口になります。
ご予約時間に入口につきましたら、 一度信愛クリニック にお電話いただき、
スタッフの指示に従い入室してください。
※院内は必ず不織布マスクを着用してください。
※当院の発熱外来はお手洗いがございませんので、済ませてからお越しください。

② 検査について
診察は医師の指定はお受けできません。
コロナウイルスの検査は医師の判断でNEAR法を用いた鼻咽頭ぬぐい液による検査を行います。
検査結果は当日中にお電話でお伝えします。検査件数が立て込んでおりますので、
お電話のお時間はご指定いただけませんのでご了承ください。
検査後に陽性の方は保健所へ患者登録をさせていただきます。
検査後の過ごし方に関しては 神奈川県HPのリンク をご参照ください。

③ 会計・処方について
診察の料金に関しましては以下の 当院HPのリンク をご参照ください。
お薬は当日院内処方でお渡し可能です。
※発熱外来では、発熱外来としての症状以外に対する処方、患者様のお薬の選択はできませんので、ご了承ください。

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【事前問診】

以下をお答えいただき、送信していただきますようお願いいたします。

診察券番号
お持ちの方のみ
お名前(必須)
フリガナ
性別
 
 
生年月日(和暦)
メールアドレス(必須)
メールアドレス確認(必須)
郵便番号
住所
電話番号(必須)
本人以外の緊急連絡先
本人との続柄
症状
(例)発熱、咳、頭痛
倦怠感、下痢、腹痛など
体温
発症した日(年月日)
基礎疾患等の有無
(例)悪性腫瘍、慢性呼吸器疾患、慢性腎臓病、心血管疾患、脳血管疾患、喫煙歴、高血圧、糖尿病、脂質異常症、肥満BMI30以上、臓器移植、免疫抑制剤の使用、抗がん剤などの使用、妊娠、その他
ワクチンの接種回数
直近の接種年月日
直近の接種ワクチン
(例)ファイザー・モデルナ
アストラゼネカ・ノババックス
ご自宅での検査歴
検査方法
検体
(例)唾液、鼻咽頭ぬぐい液
鼻腔ぬぐい液など
感染場所
海外渡航歴の有無
 
 
診断書希望の有無
※診断書は後日郵送です。結果にかかわらず、郵送代金込みで3384円頂戴しております。
※後日発行希望となった場合は、再診察となります。
 
 
処方希望の有無
※当院の発熱外来でお出しできる処方は解熱剤(カロナール)のみです。
 
 
添付ファイル(1つ必須)
保険証や医療証の写真
検査済みの方は陽性写真
対応拡張子jpg png gif pdf



個人情報の取り扱いに関しましては院内の掲示をご参照ください。
こちらの情報はカルテへ転記させていただきます。
入力内容はご登録いただいたメールアドレスにも送信されます。
届かない場合はアドレスが間違っている可能性がありますので、
ご確認の上今一度ご登録をお願いいたします。

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