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うつ病(大うつ病性障害、気分変調症、双極性障害)

うつ病とは

うつ病は「気分障害」(気分の変動により生活に支障をきたす病気)の一つで、単極性と双極性があります。
単極性には、気分が落ち込むなどの抑うつ状態がみられる「大うつ病性病障害」と「気分変調症(持続性抑うつ障害)」があります。
気分変調症は、軽度の抑うつ状態が2年以上続くものです。
そして、うつ病の抑うつ状態に加えて、気分が高揚する躁状態(躁病エピソード)を持つものを「双極性障害(躁うつ病)」といいます。
生涯でうつ病にかかる確率は10%前後といわれています。
米国では男性の10人に1人、女性の5人に1人が生涯に一度はうつ病にかかるとされています。
適応障害なども含めれば、もっと発症頻度の高い病気です。
しかし、このような人々が精神科・心療内科を訪れることは多くなく、90%以上の人が一般内科を受診するといわれています。
また、このうちの30%以上に、うつ病をはじめとする何らかの精神疾患があるといわれ、こうした患者さんたちに潜むうつ病に気付いて診断されるのは、実に25%にすぎないともいわれます。

うつ病は診断基準によって、しっかりと診断することが重要ですが、そのときの状態のみを把握して診断するのではなく、背景問診をしっかりと聴取することが何より大事です。
診断して薬を使用するだけでは根本治療にはならないからです。
そして、うつ病の診断の際に最も重要なのが、双極性障害(躁うつ病)を見逃さないことです。
長期間うつに悩まされている人には、少なからず双極性が潜んでいます。
気付かずに治療を行っていても改善しません。
双極性障害の場合は薬による治療が必要になる人が多いからです。
また、うつ病を薬を使わずに治療している場合はそれほど問題になりませんが、抗うつ薬による治療を行っている場合、双極性障害に気が付かないでいると、薬のせいで悪化してしまうのです。
この双極性障害を見逃さずに診断するためにも、しっかりと時間をかけて問診を行う必要があります。

うつ病の治療には、カウンセリングや薬物治療などがありますが、当クリニックでは栄養療法を大きく取り入れています。
うつ病の原因としては、脳神経伝達物質(脳内モノアミン)の不足が関係しているといわれます。
血液検査から何が足りないかを推定し、不足している栄養を補っていくことで、抑うつ状態は大きく改善します。
まずは薬物を使わない治療から開始し、必要に応じて薬を使用して治療していきます。
薬を使った場合も、「内服なしで大丈夫、安心して生活できる」という状態を目標に、薬の使用量を段階的に減らしていきます。
ゆっくりと、慌てず、あきらめずに一緒に治療を続けていくことが大切です。

うつ病の原因

①ほかの身体の病気・物質
身体に生じるいろいろな病気がうつ病の原因となります。
その症状に気付かずにうつ病の治療を始めてしまうと、原因となる身体の病気がその間に進行してしまう可能性があります。
心と身体の両方からみていくことが大事なのです。

うつを引き起こす代表的な身体の病気
甲状腺機能低下症、甲状腺機能亢進症、
認知症、脳血管障害、パーキンソン病、
多発性硬化症、
全身性エリテマトーデス(SLE)、
脳腫瘍や頭部外傷、慢性肝炎、
膵がんなどの悪性腫瘍、
シェーグレン症候群など
うつを引き起こす物質
アルコール、覚せい剤・マリファナ・
コカインなどの麻薬、
副腎皮質ステロイド薬、
βブロッカー(降圧薬)、
ある種の抗てんかん薬、
抗不安薬、胃潰瘍の薬、
抗菌薬、消炎鎮痛薬など
②脳内モノアミンの減少(モノアミン仮説)
脳内モノアミンとは、神経伝達物質であるセロトニン、ドーパミン、ノルアドレナリンなどのことです。
これらの物質は、安心感ややる気、気力、快楽の気持ちなどを脳にもたらします。
これらを消費しすぎる状態や原料が不足している状態は、うつ気分をもたらします。
もともと安心感や気力を起こさせる神経伝達物質であり、安心感や気力を強く必要とするときに消費されます。
そのため、不安感や、やる気のなさが強い状態、ストレスを過度に受けた状態が長く続けば、それらの神経伝達物質は不足していきます。
これらの脳内モノアミンの原料はタンパク質やアミノ酸です。
原料不足だけでなく、作る過程で必要となる補助的な物質(補因子)が不足しても脳内モノアミンは枯渇していきます。
補因子となるものが、鉄や亜鉛などのミネラルとビタミン群です。
こうした栄養の不足によってもうつ傾向に陥るのです。
また、ストレスを強く受けると、ストレスホルモンである副腎皮質ホルモン(コルチゾール)が分泌されます。
ストレスが高ければ高いほど、たくさんの副腎皮質ホルモンが必要になるため、それを作る方に脳内モノアミンの原料や補因子、エネルギーが使われてしまい、モノアミンを作れなくなって枯渇していきます。
これらの悪循環がどんどんモノアミンを減らしてしまいます。
また、甘いものを摂りすぎるのも脳内モノアミン減少の原因になります。
不安の度に甘いものを食べたりしていると、血糖が上昇するため、それを下げるためのホルモンであるインスリンが分泌されます。
しかし、血糖の急上昇は過剰なインスリン分泌を引き起こし、今度は血糖が下がりすぎてしまいます(低血糖)。
ここで血糖を上げるために分泌されるのが、またしても副腎皮質ホルモンなのです。
副腎皮質ホルモンが過剰に分泌されれば、先に述べたように脳内モノアミンが枯渇していくわけです。
③発達障害
※発達障害についての詳しい解説はこちら ADHD(注意欠如・多動症)やASD(自閉スペクトラム症)、LD(学習障害)などの発達障害も、うつ病の原因となります。
障害域(障害があると認められる状態)になくても、その傾向があるだけでもうつ病を起こす原因になります。
ADHDやASDは、その特性により生きづらさを抱えている人が多くいます。
ADHDの場合、学校や職場でミスが多い、怒られることが多いなど、人よりもストレスを抱えやすく、また自己評価も低くなりがちです。
ASDの場合、人との付き合いがうまくいかず、やはりストレスを抱えやすくなります。
抑うつ気分で受診された人の中に発達障害が潜んでいることはよくあります。
④パーソナリティー障害
パーソナリティー特性により、生きづらさを感じている人はたくさんいます。 職場などでの対人関係やパートナーとの関係において傷付きやすい人の背景として、パーソナリティー障害が潜んでいることが少なからずあります。
障害域になくても、その傾向があることでうつを抱えやすくなります。
パーソナリティー障害には、回避性、依存性、強迫性、妄想性、シゾイド、統合失調型、演技性、自己愛性、境界性、反社会性のタイプがあります。
中でも、回避性、依存性、境界性、自己愛性のパーソナリティーを持つ傾向にある人は抑うつ状態に陥りやすくなります。
回避性や依存性のパーソナリティーを持つ場合、心の抑圧が強くなる傾向があり、自分の本当の気持ちに気付くことができなくなっている人も少なくありません。
心が抑圧されている状態は不安感や自責感を生み、自己肯定感を下げ、うつ病の原因となります。
境界性、自己愛性のパーソナリティーを持つ場合は愛情飢餓が強く、いつも満たされない気持ちがあります。
この満たされない気持ちも、うつ病の原因となります。
⑤愛着障害
※愛着障害についての詳しい解説はこちら 人と人との対人関係のパターンは「愛着スタイル」によって支配されています。
愛着スタイルには「安定型」と「不安定型」があります(「不安定型」はさらに「不安型」と「回避型」、「恐れ―・回避型」に分けられます)。
このうち、不安定型の愛着スタイルを持ち、生活に支障が出ている状態を愛着障害といいます。
「不安定型」の愛着スタイルを持った人は、いつも人に気を遣い、職場の上司や同僚だけではなく、自分の恋人や家族に対しても、相手の顔色を異常に気にしてしまいます。
自己アピールがうまくできず、本心を抑えて人に合わせてしまい、躁のような自分に自己否定感を持っているので、相手の反応をつい悪い方に捉えてしまいがちです。
人に嫌われたくない、人に受け入れてもらいたいという欲求が強く、過剰に気遣いした上で、相手にも同様の気遣いを求めて空回りしてしまいます。
その結果、相手を強く求めているにもかかわらず、逆に拒絶してしまうことさえあります。
このような不安定な愛着スタイルを持っていると、人間関係に疲れやすくストレスを余計に抱え込んでしまい、うつ病の原因となります。
⑧慢性疾患・加齢・ホルモンバランスの変化
※HSPについての詳しい解説はこちら HSPとはhighly sensitive personの略で、人一倍敏感な人、繊細な人、非常に感受性が強く敏感な気質の人のことをいいます。
アメリカのエレイン・アーロン博士が1991年に研究を始めて名付けたものです。
HSPは病気ではなく、生まれつきの気質です。
この気質の人は刺激に敏感で、大きな音やまぶしい光が苦手です。
ささいな言葉にも傷付きやすく、なかなか忘れることができません。
また、人の気持ちの繊細なサインを深読みする傾向があります。
人の気持ちに共感しやすく、誰かが怒られていたりすると、たとえ自分に関係なくても自分が怒られているような気になり、動揺してしまいます。
人の気持ちを深読みして共感することを長所にできる環境を自分で選ばない限り、日常生活で周囲に非常に気を使わなければならなくなり、疲れてしまいます。
生まれつきの気質であり、幼少時からずっと気を使って生きてきているために、心の抑圧も大きくなります。
心の抑圧は抑うつ状態の原因となります。
⑦不安障害
うつ病は気分障害ですが、気分障害は不安障害と合併することが高い確率でみられます。
不安障害には、全般性不安障害、パニック障害、強迫性障害、PTSD、社交不安障害がありますが、これらはすべて、うつ病の原因になり得ます。
⑧慢性疾患・加齢・ホルモンバランスの変化
長い間続く体調の不良は心にストレスをかけるので、慢性疾患は総じて抑うつを生みやすくなります。
加齢による体力の低下、妊娠、月経などによるホルモンバランスの変化、更年期なども、うつ病の原因になります。

うつ病の診断

①問診の活用
うつ病の診断は、そのときの状態や症状だけで下すことも可能です。
しかし、うつ病の治療にはその原因を把握することが大事で、さまざまな除外診断(別の病気と区別すること)もしっかりと行う必要があります。
そのため、「背景問診」に十分時間をかけてしっかり聞き取ることが重要です。
《背景問診》
背景問診とは、患者さんの背景にあるもの(環境、置かれている状況とストーリー)を細かく聞いていくことです。
生まれ育った環境から、学校のこと、職場のこと、それぞれの人間関係から趣味や宗教、家族やパートナーなどについても確認します。
そしてその中から確信となる人物やエピソードなどをつかみ取り、さらに詳しく話を聞いていきます。
《MAPSO問診》
背景問診を取り終わったら、今度は「MAPSO問診」に入ります。
MAPSOとはmood disorders(気分障害)、anxiety disorders(不安障害)、psychoses(精神病群)、substance-induced disorders(物質関連障害)、organic or other disorders(器質性/その他の障害)の頭文字をとったものです。
米国の医師R.K.シュナイダー先生が提唱したオリジナルの問診で、精神疾患(心の病気)を振り分け、見極めて診断していくことができるように考案されています。
多くの場合、診断は複数重なります。
うつ病とパニック障害が重なったり、全般性不安障害とパニック障害とうつ病など、数種類が重なることも多々あります。

背景問診、MAPSO問診を行い、それから発達障害の有無も確認します。
そこまでしっかりと聞き取って初めて診断に至るわけです。
心療内科を受診して、「話も聞いてくれずに薬だけ出された」などというのは、本来あり得ないことなのです。

患者さんの訴えに寄り添い、しっかりと問診をした上で、下記のそれぞれの診断基準の内容を確認します。
②単極性うつ病の診断基準
《大うつ病性障害》
大うつ病性障害の診断基準を簡単にしたものです。以下の症状が2週間続いている、もしくは続いていたかどうかを確認します。
①ほとんど1日中、ほとんど毎日の憂うつな気分(抑うつ気分)
②ほとんど1日中、ほとんど毎日の喜びの消失、または著しい減退
③ほとんど毎日の食欲の減退もしくは増加、体重の著しい変化
④ほとんど毎日の不眠、または睡眠過多
⑤ほとんど毎日、話し方や動作が遅くなるか、焦った気分に追われる
⑥ほとんど毎日の疲れやすさ、または気力の減退
⑦ほとんど毎日の無価値感、不適切な自責感、罪悪感(自分に価値がないと思ったり、自分を責める、とがめる気持ち)
⑧ほとんど毎日の集中力や判断力の低下
⑨死に対する反復思考(死にたい気持ち、死ぬことを繰り返し考えること)
・以上のうち①と②の少なくともどちらかを含む、5つ以上に該当する
・以上のことが著しい苦痛または社会的、職業的な機能の障害をきたしている
・以上のことが物質(ドラッグやアルコール等)やほかの病気の精神症状が原因ではない
《気分変調症(持続性抑うつ障害)》
気分変調症(持続性抑うつ障害)の診断基準を簡単にしたものです。
A.抑うつ気分がほとんど1日中存在し、そのような気分がない日よりもある日の方が多く、少なくとも2年以上続いている
B.抑うつの間、以下の2つ以上が存在する
 ①食欲の減退または過食
 ②不眠または過眠
 ③気力の低下または疲れやすい
 ④自尊心の低下、自己評価の低下
 ⑤集中力、決断力の低下
 ⑥絶望感
C.この障害の2年間の期間中に2カ月を超えて症状がなかったことがない
D.大うつ病性障害の基準の症状が2年間持続的に存在してもよい
E.躁病エピソード、軽躁病エピソードが存在したことがない
F.物質によるものやほかの精神疾患を除外できる
G.症状が社会的、職業的な機能の障害を引き起こしている
③双極性障害の診断基準
双極性障害(躁うつ病)を診断することは非常に重要です。
治療法が単極性のうつ病と全く異なるためです。
長いうつ病歴、抗うつ薬への治療抵抗性(治療効果が低い、または改善しない)や異常反応がある場合には双極性を疑い、病歴を再度聴取し直す必要があります。
双極性障害の家族歴があるうつ病の人では、高い確率で双極性障害がみられます。

双極性障害にはⅠ型とⅡ型があり、ごく簡単にいうと、Ⅰ型は躁病エピソードが1回でもあるもの、Ⅱ型は繰り返す軽躁病エピソードと大うつ病です。
《躁病エピソード》
A.気分が異常かつ持続的に高揚して開放的、もしくはいら立たしい、普段とは全く異なる期間が少なくとも1週間持続する
B.上記A.の期間中に以下の症状のうち、少なくとも3つが持続している
 ①自尊心の肥大、または誇大
 (自分が偉くなったように感じ、何でも万能にできるような感覚)
 ②睡眠欲求の減少(3時間眠っただけでよく眠った気がする)
 ③普段より多弁(よくしゃべる)
 ④考えがまとまらずにバラバラ。またはいくつかの考えが競い合っている感覚
 ⑤注意が散漫(一つのことに集中できず、気が散って落ち着かない)
 ⑥目標志向性の活動の増加(仕事、学校などで頑張ってやりすぎる)
 ⑦まずい結果になる可能性が高い快楽的活動に熱中(制御できない買い漁りや無駄な投資など)
C.以上の症状で社会的、職業的機能に障害を起こしている
D.物質によるものやその他の精神疾患を除外できる
《軽躁病エピソード》
A.気分が異常かつ持続的に高揚して開放的、もしくはいら立たしい、そして異常かつ持続的な増大した活動・活力が、少なくとも4日以上連続して持続する
B.上記Aの期間中、以下の少なくとも3つ以上が存在する
 ①自尊心の肥大、または誇大
 ②睡眠欲求の減少
 ③普段より多弁
 ④考えがまとまらずにバラバラ。またはいくつかの考えが競い合っている感覚
 ⑤注意が散漫
 ⑥目標志向性の活動の増加
 ⑦まずい結果になる可能性が高い快楽的活動に熱中
C.上記のエピソードが症状のないときのその人の性格と全く異なる
D.その変化が他者によって観察できる
E.以上の症状で社会的、職業的な機能に障害をきたしている

うつ病の治療

【非薬物療法】
①背景とエピソードの把握
重症でない限り、まずは薬に頼らない治療を優先します。
詳細な背景問診とMAPSO問診を行い、しっかりと状態を把握します。
うつ病(大うつ病性障害)が単独で存在することは少なく、不安障害や愛着障害、パーソナリティー障害やHSPなどの有無を確認し、その人の状況に添った治療を行っていく必要があります。
うつに至った核心的なエピソードを把握することも重要です。
うつ病の人は本当に苦しんでいて、しかも人に理解されずにいることがほとんどです。
話をよく聞いて理解し、共感していくことで、ゆっくりとではありますが心を軽くしていくことができます。
②認知のゆがみの修正
うつ状態にあると思考がネガティブになり、認知(考え方、物事のとらえ方)がゆがみます。心の抑圧も多くなり、その解放の仕方も分からなくなってしまいます。 そして、世界をフィルター越しに見たようになって精彩を欠き、空気も重くなって、水の中を進むようにしか動けなくなってしまいます。
そんなときに必要なのは、希望という一筋の光であり安心感です。
会話を繰り返しながら徐々に心の抑圧を取り除いていき、自己肯定感を回復させて、ゆっくりと安心感が持てるようにしていきます。
③環境の調整
うつ病のトンネルに入ってしまう人のほとんどは、頑張りすぎています。
少しの間、心と身体をお休みさせる必要があります。
はっきりとしたストレスの原因が周囲にあるのならば、可能な限りその原因から遠ざかりましょう。
ときには逃げることも必要です。
④栄養療法
脳内モノアミンが不足している人がほとんどなので、血液検査を行って、不足している栄養素を推定し補っていきます。
これにより、脳内モノアミンが十分に作られるようになり、安心感や快楽の感情、やる気などが増していきます。
タンパク質は肉や魚、卵、大豆などに多く含まれます。
プロテインを飲むのもよいでしょう。
鉄や亜鉛、ビタミンB群はサプリメントで補充していきます。
鉄は無機鉄ではなく、ヘム鉄やキレート鉄の方が吸収はよいです。
一方で、不安感を起こす栄養素の摂取は控えます。
甘いもの(糖質)を食べると血糖が上昇し、それを下げるためにインスリンが分泌されます。
しかし、インスリンは血糖を急激に下げてしまうため、今度は血糖を上昇させるために副腎皮質ホルモンが分泌されます。
そうすると副腎皮質ホルモンを作るために必要な栄養素やエネルギーが使われてしまい、脳内モノアミンが十分に作れなくなってしまいます。
また、過剰な副腎皮質ホルモンは自律神経の働き(バランス)を乱します。やはり糖質は控えていく必要があります。

薬物療法

①単極性うつ病
第一選択薬はSSRI(selective serotonin reuptake inhibitor)などの非定型抗うつ薬になります。
SSRIとは選択的セロトニン再取り込み阻害薬のことで、脳内モノアミンのセロトニンを増やすことで、神経伝達物質の働きが活性化し、抗うつ効果を表します。
改善がみられない場合は、SSRIに非定型抗精神病薬やその他の抗うつ薬を併用することもあります。
抗不安薬は不安感が強いときのみに使用し(頓服)、基本的には常用しないようにします。
②双極性障害
双極性障害では薬物療法が必要になることが多いのですが、抗うつ薬の単剤投与は行いません。
病状が悪化することがあるからです。
治療薬が単極性のうつ病とは全く異なるため、躁エピソードや軽躁エピソードが潜んでいないかを、診断時にしっかりと確認しておくことが重要になります。
双極性障害の治療薬の基本は、気分安定薬になります。
躁病・躁状態治療薬 リチウム(商品名:リーマス)
約38%  大腸の左側に炎症がみられる
抗てんかん薬・双極性障害治療薬 ラモトリギン(商品名:ラミクタール)
非定型抗精神病薬 アリピプラゾール(商品名:エビリファイ)
オランザピン(商品名:ジプレキサ)
クエチアピンフマル酸塩(商品名:ビプレッソ)など
当クリニックではこの4種類を使い分けますが、複数の薬剤を併用することも珍しくありません。
即効性は、非定型抗精神病薬>バルプロ酸>リチウム の順番に強く、
抗うつ性は、ラモトリギン>非定型抗精神病薬>リチウム の順になります。
なお、当クリニックでは原則として双極性障害の患者さんに抗うつ薬の処方は行いません。

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